Nutrologia e Diabetes Mellitus
Epidemiologia
O Diabetes Mellitus (DM) acomete 415 milhões de pessoas no mundo, só no Brasil existem 14 milhões de portadores da doença e esse número tende a crescer chegando em 2040 a 23 milhões. Dados de 2015 demonstram que no ano de 2015, 5 milhões de pessoas com idade entre 20 e 79 anos morreram por diabetes. Sendo a doença cardiovascular a principal causa de morte entre as os pacientes com DM.
Classificação e fisiopatologia
De uma forma didática dividimos o diabetes em 4 categorias:
1. Diabetes mellitus tipo 1 (DM1),
2. Diabetes mellitus tipo 2 (DM2),
3. Diabetes gestacional (DMG),
4. Outros tipos de diabetes.
O DM1 é decorrente de um processo autoimune, no qual as células de defesa do paciente, interpretam e reconhecem as células do pâncreas (ilhotas pancreáticas) como estranhas. Com isso promovem sua destruição, levando a deficiência de insulina. A insulina é um hormônio que nosso pâncreas produz e que tem a finalidade de jogar para dentro da célula, a glicose, a nossa principalmente fonte energética (insulina está para o nosso corpo, assim como o combustível está para o carro).
Se não tem insulina, a glicose (açúcar) fica elevada no sangue e com isso pode ocasionar diversas complicações. O DM1 é mais frequentemente diagnosticado em crianças, adolescentes e em alguns casos nos adultos jovens, afetando homens e mulheres na mesma proporção.
Já o DM2 corresponde a 95% de todos casos da doença e é uma doença de características multifatoriais, ou seja, a genética e o meio ambiente influenciam no seu aparecimento.
Fatores dietéticos, obesidade, sedentarismo, privação de sono são os principais influenciadores ambientais. A gordura central ou abdominal é a mais correlacionada com a doença pois é produtora de substâncias inflamatórias que levam a um quadro denominado resistência insulínica.
Como já dito acima, a insulina tem como principal função, ligar a um receptor nas células e “jogar” a glicose que está no sangue para dentro da célula. No quadro de resistência insulínica, ocorre um “probleminha” no receptor celular que se linga à insulina. Com isso a insulina não consegue mais jogar toda a glicose para dentro da célula. O corpo para se adaptar a essa situação, interpreta que precisa de produzir mais insulina. O problema é que uma hora a fábrica de insulina (pâncreas) para de produzir tanta insulina compensatória. É aí que se instala o diabetes. Pouca insulina, muita glicose no sangue para entrar na célula.
Além disso, há outros mecanismos envolvidos no surgimento da doença. Além da hiperglicemia, ocorre concomitantemente o aumento de um hormônio chamado glucagon, resistência dos órgãos à insulina (alterando o receptor), aumento da produção de glicose por parte do fígado, um aumento na reabsorção renal de glicose, disfunção das incretinas que são substâncias que tem poder de regular o apetite e controlar o equilíbrio da glicose sanguínea, uma quebra acentuada de gordura (lipólise exacerbada) que leva a um acúmulo de triglicérides no sangue, dentre outras alterações do metabolismo que contribuem para sua fisiopatologia.
O início do DM2 é silencioso, com nenhum ou poucos sintomas, o que faz com que até 50% dos seus portadores desconheçam ter a doença.
Não vou aqui me ater ao diabetes gestacional pois aqui no site você encontrará um texto específico sobre o assunto.
Os casos de Diabetes que não se encaixam na fisiopatologia e na apresentação clínica dos dois tipos descritos são classificados como outro tipo de diabetes do qual o grupo do diabetes tipo MODY ( Maturity -Onset Diabetes of the Young ) são o principal, correspondendo a mais ou menos 2 % do total de casos de diabetes. Esse grupo é caracterizado por uma forma monogênica autossômica dominante que aparece em idade precoce e sua apresentação clínica e heterogênea pois existem mais de 13 subtipos de diabetes MODY.
O diabetes tipo 2 tende a ser pouco sintomático por vários anos e muitas vezes diagnosticado somente através de exames sanguíneos (glicemia de jejum, teste oral de tolerância à glicose ou Hemoglobina glicosilada).
O diabetes tipo 1 já costuma ser muito sintomático assim que se instala e o diagnóstico se dá através da presença de auto-anticorpos que reagem contra o pâncreas e destroem as células pancreáticas produtoras de insulina. Os principais sintomas são:
• Sede excessiva
• Urinar muito
• Fome excessiva
• Fadiga
• Perda de Peso
• Alteração visual
Diagnóstico de pré-diabetes ocorre quando:
• Glicemia de jejum (8h de jejum) está entre 100 e 125mg/dl OU
• Glicemia 2h após sobrecarga de 75g de glicose fica entre 140 e 199mg/dl OU
• Quando a hemoglobina glicada HbA1C está entre 5,7-6,4% (método padronizado HPLC).
Já o quadro de Diabetes mellitus é diagnosticado quando:
• Glicemia de jejum (8h de jejum) está maior ou igual a 126mg/dl (em duas amostras) OU
• Glicemia 2h após sobrecarga de 75g de glicose fica acima de 200mg/dl OU
• Quando a hemoglobina glicada HbA1C está igual ou acima de 6,5% (método padronizado HPLC).
Lembrando que os exames alterados devem ser repetidos quando não há sintomas da doença, se os sintomas estiverem presentes não há necessidade de confirmação e qualquer medida igual ou maior que 200mg/dl já estabelece o diagnóstico.
Tratamento do DM1
A utilização de insulina é imprescindível desde o diagnóstico para se atingir as metas glicêmicas
Fazemos a reposição com insulina basal (para evitar a lipólise e a liberação hepática de glicose no periódo interalimentar) e uma insulina durante a refeição (bolus da refeição), além de doses necessárias para corrigir as hiperglicemias pré-refeição.
O esquema mais recomendado é o intensivo ou basal-bolus com múltiplas aplicações de insulina durante o dia, ou com o sistema de infusão contínuo de insulina (SICI), popularmente conhecido com bomba de insulina.
As insulinas com perfil de ação basal são:
• NPH (necessidade de aplicação 3x ao dia)
• Detemir/ Glargina (1 ou 2x ao dia)
• Degludeca (1x ao dia)
As insulinas que utilizamos antes das refeições e para a correção de hiperglicemias são as de ação rápida:
• Regular (inicio de ação em meia hora)
• Lispro/Aspart/Glulisina (início de ação em até 15 minutos)
Na bomba de insulina utilizamos as insulinas ultra-rápidas que servem tanto para o basal como para o bolus.
Tratamento do diabetes tipo 2
Existem várias classes de antidiabéticos orais e injetáveis, seu médico endocrinologista juntamente com você, decidirá qual se encaixa melhor ao seu perfil. Abaixo listarei as principais classes, nome das drogas e mecanismo de ação:
1 – Sulfoniluréias (Glibenclamida, Gliclazida, Glimepirida)
Agem: Aumentando a secreção de insulina
2 – Metilglinidas (Repaglinida, Nateglinida)
Agem: Aumentando a secreção de insulina
3 – Biguanidas (Metformina)
Agem: Reduzindo a produção hepática de glicose, ação sensibilizadora da ação insulínica pequena.
4 – Inibidores da alfa-glicosidade (Acarbose)
Agem: Retardando a absorção de carboidratos
5 – Glitazonas (Pioglitazona)
Agem: Aumentando a sensibilidade à insulina no músculo, fígado, tecido adiposo.
6 – Gliptinas (Inibidores da dpp-4 = sitagliptina,alogliptina,vidagliptina,linagliptina ,saxagliptina)
Agem: aumentando o nível de uma incretina chamada GLP-1 que estimula síntese e a secreção de insulina, além da redução do glucagon
7 – Inibidores do SGLT-2 (dapagliflozina, empagliflozina ,canagliflozina)
Agem: Inibindo a reabsorção de glicose pelos rins
8 – Análogos do GLP-1 (Exenatida, liraglutida, Dulaglutida, Lixsenatida)
Agem: aumentando o nível de uma incretina chamada GLP-1 que estimula síntese e a secreção de insulina, além da redução do glucagon, retardo do esvaziamento gástrico e promovendo saciedade.
Metas do tratamento medicamentoso
De acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes a glicemia em jejum deve ficar menor 100mg/dL e 2h após a refeição ficar até 160 mg/dL. Utilizamos a hemoglobina glicada para avaliarmos a média glicêmica dos últimos 3 meses e segundo a diretriz brasileira consideramos um adulto bem controlado quando seu valor está menor que 7,0%. Lembrando que as metas são individualizadas pelo médico de acordo com idade, comorbidades e perfil do paciente.
Dieta e mudança no estilo de vida
Tão importantes quanto as medicações para o diabetes, a dieta e a prática de atividade física é essencial para um controle glicêmico adequado. Esses três constituem os pilares para o tratamento e prevenção da doença. A adoção de plano alimentar saudável é um aspecto fundamental no tratamento do DM.
A dieta e mudança no estilo de vida é a terapia de primeira escolha para os casos de pré-DM e mesmo nos casos de DM, formam a base do tratamento.
A composição do plano alimentar para o paciente diabético vem sofrendo modificações importantes ao longo do tempo. A conduta nutricional para a prescrição do plano alimentar deve ser individualizada em cada fase da vida, tendo como bases o diagnóstico nutricional, a idade, os hábitos alimentares e socioculturais e a disponibilidade de alimentos.
A prioridade é integrar a orientação nutricional ao estilo de vida, devendo o nutrólogo e/ou nutricionista criar um plano alimentar que se adapte à rotina diária do indivíduo, respeitando as escolhas alimentares, a prática de atividade física e as demais situações que envolvem seu dia a dia.
Nas orientações aos com DM, existe uma tendência de se recomendar a adoção do modelo Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) que consiste em uma dieta para hipertensos, além de uma associação a um estilo de vida mais saudável.
A DASH pode promover aumento da sensibilidade à insulina. Nesse modelo, estimula-se o consumo de alimentos naturais com consequente redução de industrializados, o que se traduz em menor consumo lipídico, principalmente de ácidos graxos saturados e na forma trans, assim como reduz o teor de sódio da dieta, mas também incentiva maior consumo de alimentos de origem vegetal, o que inclui hortaliças, frutas, cereais pouco refinados e leguminosos, incrementando o consumo de fibras, vitaminas, minerais e substâncias antioxidantes.
Independentemente do tratamento farmacológico, a dieta deve ser fracionada em intervalos regulares, de forma a reduzir o volume de alimentos em cada refeição e não permitir grandes intervalos entre elas, o que desfavorece grandes oscilações da glicemia. Entretanto, essa orientação tem sofrido algumas reformulações. Há profissionais que defendem que DM não precisam de lanches.
Já a intervenção nutricional direcionada às pessoas com DM1 aponta a importância de integrar insulina, dieta e atividade física, reforçando o ajuste da terapia insulínica ao plano alimentar individualizado como elemento fundamental para o adequado controle metabólico. Em especial para crianças e adolescentes com diabete tipo 1, a nutrição deve também promover o crescimento e o desenvolvimento adequados, não diferindo da população geral.
Programa de atividade física
A indicação da atividade física como parte do esquema terapêutico do paciente diabético tipo 1 ou 2 deve ser individualizada, uma vez que diversos aspectos devem ser considerados, como o tipo de diabete, a idade, os objetivos do programa de atividade física e a presença de complicações crônicas e comorbidades. Os principais benefícios da atividade física no tratamento do paciente diabético são: auxiliar na manutenção do peso, aumentar a sensibilidade à insulina, reduzir os níveis pressóricos, aumentar os níveis de HDL-colesterol, contribuir para o desenvolvimento e a manutenção do tecido muscular e ósseo, reduzir a depressão e promover ou contribuir para o bem-estar do paciente.
Diversos estudos têm apontado que a combinação de exercício aeróbio com anaeróbico (resistido) é benéfica para um melhor controle metabólico dos diabéticos, porém é sempre necessária uma avaliação clínica cuidadosa associada a exames subsidiários para minimizar as consequências adversas da atividade física praticada sem orientação. Por isso, muitas vezes é necessária a presença de um profissional da educação física para a elaboração de um programa de atividade física individualizado e supervisionado.
Autores:
Dr. Frederico Lobo – Médico, Nutrólogo – http://drfredericolobo.meucvm.com.br
Dra. Natalia Jatene – Médica endocrinologista – http://dranataliajatene.meucvm.com.br
