Nutrologia e Gordura no fígado

A esteatose hepática é uma doença antiga, porém no passado era quase que exclusivamente relacionada à ingestão excessiva de álcool, posteriormente evoluindo para um quadro de cirrose do fígado.

Nos últimos 20 anos vimos esse cenário mudar. Razão? A pandemia de obesidade/sobrepeso e à maior realização de ultrassonografias de abdome (USG). Isso fez com que a esteatose se tornasse a doença do fígado mais conhecida da população em geral depois das hepatites.

Muitas vezes o paciente tem o peso adequado, mas a USG evidencia já acúmulo de gordura no fígado

Pode ser dividida em 2 grandes grupos:

A ocasionada pela ingestão ocasionada pela ingestão excessiva e crônica de bebidas alcoólicas;
A causada por diversos fatores de risco e também chamada de Doença Hepática Gordurosa Não-Alcoólica (DHGNA).

Na minha prática, mais de 90% das esteatoses que atendo tanto no consultório particular quanto no ambulatório de Nutrologia, são não-alcoólicas.

Mas no que consiste a esteatose hepática ?

Esteato significa gordura, hepática vem do grego hepar que significa fígado. Fígado + gordura = Esteatose hepática ou fígado gorduroso ou doenças gordurosa do fígado. Na esteatose há um acúmulo excessivo de gordura (lipidios) nas células do fígado (hepatócitos).

Fiz uma ultrassonografia e o laudo aponta que tenho Esteatose hepática? E agora?

Tenho então uma boa notícia e uma ruim. Boa notícia: ela pode ficar estável ou até mesmo regredir, se suas causas forem controladas ou cessadas. Notícia ruim: ela pode evoluir para um quadro inflamatório chamado de esteatohepatite, que depois ocasiona uma fibrose (cicatrização), podendo evoluir para cirrose com posterior insuficiência hepática ou para o carcinoma hepatocelular (CHC) ou câncer de fígado. Ou seja, você corre o risco de ter que se submeter a um transplante de fígado.

E quais são os fatores de risco para a DHGNA?

Fatores primários:

Obesidade e sobrepeso com obesidade central
Diabetes mellitus
Dislipidemia (aumento do colesterol e/ou triglicérides)
Hipertensão arterial

Fatores secundários:

Fármacos: corticoides, tamoxifeno, anticoncepcionais, amiodarona, anabolizantes e alguns fitoterápicos.
Contaminantes ambientais: produtos químicos (agrotóxicos, solventes, tinturas), metais tóxicos
Cirurgias abdominais: derivações bilio-digestivas, bypass jejuno-ileal.
Doenças: Hepatite crônica pelo vírus C, Síndrome de ovários policísticos, Hipotiroidismo, Síndrome de apnéia do sono, Hipogonadismo, Lipodistrofia, abetalipoproteina, deficiência de lipase ácida.

Quais as doenças mais comuns na atualidade?

Obesidade, diabetes mellitus, dislipidemia, coincidentemente são os principais fatores de risco para DHGNA. Quando o paciente apresenta obesidade, dislipidemia, hipertensão, denominamos esse quadro de Síndrome metabólica e a DHGNA é considerada o componente hepático desta síndrome.

Incidência na população

A DHGNA é a patologia do fígado mais comum na atualidade, boa parte disso em decorrência dos fatores primários. Acredita-se que entre 65 a 70% da população tem algum grau de DHGNA.

38% dos Pré-Diabéticos a possuem e 14% dos Diabéticos também. Acima dos 65 anos, 33% pode ter algum grau de esteatose.

Não tem predileção por homens ou mulheres. Pode ocorrer em todas as idades, incluindo as crianças e adolescentes. Mesmo indivíduos magros podem apresentar esteatose, já que ser magro não é sinônimo de alimentação saudável. Uma ingestão excessiva de frutose artificial, de carboidratos refinados, açúcares simples, baixa ingestão de fibras e sedentarismo favorecem uma maior chegada do que chamamos de ácidos graxos livres (AGL) ao fígado, o que leva a um processo inflamatório.

Quem tem mais chances de caminhar para uma esteatohepatite?

Pacientes acima de 45 anos, do sexo masculino e com IMC acima de 30 possuem maior chance de evoluir para esteatohepatite e posteriormente cirrose. Além disso os que já apresentam diabetes, níveis de TGO (uma enzima marcadora de lesão no fígado) maior que os níveis de TGP (outra enzima também marcadora de lesão no fígado) e níveis elevados de um hormônio chamado Insulina, também apresenta maior propensão a cursar com esteatohepatite.

Diagnóstico

A grande maioria dos pacientes não apresentam sinais ou sintomas, ou seja, são assintomáticos. Portanto a DHGNA é uma doença silenciosa e o diagnóstico é feito de forma acidental.

O exame mais barato e prático para o diagnóstico é a USG de abdome superior. Consiste em um método mais prático e mais barato que a Tomografia computadorizada. Entretanto o paciente pode ter até 33% de gordura no fígado e a USG não detectar. Nesses casos uma combinação de USG com as enzimas marcadoras de lesão no fígado (transaminases), aumenta a chance de diagnóstico.

As transaminases podem estar normais e o paciente já ter DHGNA. 50 a 80% dos casos tem transaminases normais e o paciente já tem Esteatose. Portanto não dá para confiar totalmente.

Já a Ressonância nuclear magnética de abdome superior, detecta quando tem de 20 a 30% de gordura, sendo um método com boa acurácia, mas ainda caro em nosso meio.

Nos casos em que o paciente já apresenta fibrose (cicatrizes) no fígado, faz-se necessário realizar um exame de alto custo chamado Elastografia (Fibroscan). É ideal para quando o médico precisa estratificar o grau de fibrose e a biópsia do fígado é inacessível. Uma das maiores autoridades do mundo em DHGNA, o Dr. Kenneth recomenda que todo paciente com USG ou Transaminases alterado devem ser submetidos a uma Elastografia, independente do risco.

Após o diagnóstico deve-se tentar excluir as causas. Se forem primárias, elas devem ser removidas (tratadas) e no caso das secundárias também.

Qual o melhor tratamento para o paciente portador de DHGNA?

A avaliação diagnóstica do paciente deve determinar o grau e a fase da DHGNA. É um paciente com grau leve ou moderado? É um paciente apenas com esteatose ou já tem esteatohepatite? Já caminhou para a cirrose e cursa com insuficiência hepática?

Tratamento não-medicamentoso: inclui dieta com objetivo de minimizar a resistência à ação da insulina e reduzir a chegada de AGL ao fígado. Prática regular de atividade física, em especial musculação.

Tratamento medicamentoso: Eu particularmente gosto de utilizar alguns fitoterápicos para auxiliar na redução do processo inflamatório no fígado. Além disso posso utilizar a Vitamina E, numa dose adequada e preconizada nos estudos. Ou posso utilizar uma medicação chamada Pioglitazona.