Nutrologia e Hipertensão Arterial Sistêmica

No dia 26 de Abril é comemorado o dia de Combate à Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS). Segundo a OMS, a HAS é o principal fator de risco de doenças cardiovasculares. Por ser uma doença silenciosa, grande parte dos pacientes não sabe que possuem e quando é diagnosticada tardiamente já lesou vários órgãos (os denominados órgãos alvo: cérebro, rim, olho, coração, casos).

De acordo com a Sociedade Brasileira de Hipertensão, uma em cada 4 pessoas adultas tem HAS. Assim, estima-se que a doença atinja, no mínimo, 25% da população brasileira adulta, chegando a mais de 50% após os 60 anos.

A HAS é responsável por 40% dos infartos, 80% dos derrames e 25% dos casos de insuficiência renal terminal. Porém tais graves consequências podem ser evitadas, desde que o hipertenso conheça sua condição precocemente, mantenha-se em tratamento regular e adequado para controle da pressão. Além é claro de medidas não-medicamentosas que tem impacto na redução da pressão arterial. Abaixo algumas dicas que dou para os meus pacientes hipertensos e para aqueles com história familiar de HAS e desejam prevenir.

1º) Afira a pressão pelo menos duas vezes ao ano.

2º) Pratique atividades físicas regularmente, em especial exercícios aeróbicos.

3º) Mantenha o peso dentro do IMC ideal para o seu peso e altura.

4º) Adote a dieta DASH caso tenha história familiar de HAS.

5º) Evite álcool.

6º) Não fume.

7º) Maneje o seu estresse.

8º) Reduza a sua ingestão de Sal de cozinha.

Mas, afinal, o que a Dieta DASH?

DASH é um acrônimo para Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH). A dieta DASH é considerada um avanço importante na nutrologia. Ela prega o consumo de alimentos ricos em proteínas, fibras, potássio, magnésio e cálcio, como frutas e legumes, feijão, nozes, grãos integrais e laticínios com baixo teor de gordura. Limita também os alimentos ricos em gordura saturada e açúcar.

A DASH é uma dieta com baixo teor sódio, mas seus criadores orientam uma redução na ingestão de sódio.

Desde a sua criação há 21 anos, inúmeros estudos demonstraram que ela consistentemente auxilia na redução da pressão arterial tanto nos normotensos como nos já hipertensos. A DASH ainda auxilia no controle dos níveis de colesterol e sua grande vantagem é que não exclui nenhum grupo alimentar.

Estudos mostram que a adesão a esse estilo alimentar reduz em 14% o desenvolvimento de hipertensão, funcionando positivamente na prevenção de doença cardiovascular.

Princípios da DIETA DASH:

1 – Escolher alimentos que possuam pouca gordura saturada, colesterol e gordura total. Por exemplo, carne magra, aves e peixes, utilizando-os em pequena quantidade os com maior teor de gordura.

2 – Ingerir diariamente muitas frutas e hortaliças, aproximadamente de oito a dez porções por dia (uma porção é igual a uma concha média).

3- Incluir duas ou três porções de laticínios desnatados ou semidesnatados por dia.

4- Preferir os alimentos integrais, como pães, cereais e massas integrais ou de trigo integral.

5- Comer oleaginosas (castanhas), sementes e grãos, de quatro a cinco porções por semana (uma porção é igual a ⅓ de xícara ou 40 gramas de castanhas, duas colheres de sopa ou 14 gramas de sementes, ou ½ xícara de feijões ou ervilhas cozidas e secas).

6- Reduzir a utilização de gorduras saturadas (manteiga, banha de porco, óleo de coco), dando preferência para óleos vegetais monoinsaturados (como azeite, abacate).

7- Evitar o sal. Evitar também molhos e caldos prontos, além de produtos industrializados.

8- Diminuir ou evitar o consumo de doces e bebidas com açúcar.

E o sal, ele influencia realmente na pressão arterial ? Existe algum sal melhor que outro?

O sal é um composto químico natural e abundante na Terra. É constituído de Cloro (Cl) e Sódio (Na) que ao se unirem formam o Cloreto de sódio (NaCl). Na mistura de Na com Cl 40% corresponde ao Sódio e 60% de cloreto. Logo, 1g de Sal tem 0,4g de Sódio e 0,6g de Cloreto.

Existe basicamente 2 tipos de sal:

1) Sal marinho: é extraído através da evaporação da água do mar,

2) Sal de rocha também conhecido como sal-gema: é retirado das minas subterrâneas que são resultantes de mares e lagos antigos que secaram.

Apesar da abundância hoje conhecida, durante muitos séculos o sal foi considerado muito precioso, principalmente pela sua ação de preservar os alimentos. Já foi denominado ouro branco.

Os Gregos e Romanos, utilizavam o sal como moeda para suas compras e vendas e com este condimento os romanos eram pagos, por isso surgiu a palavra salário que deriva de sal. Foi também considerado um artigo de luxo e só os mais ricos tinham acesso a ele.

O sal em seu estado puro consiste de cloreto de sódio e é encontrado em grande quantidade na natureza, em alguns casos são adicionados a ele substâncias ou temperos para o seu uso culinário.

O Sal de cozinha, de mesa ou refinado: é o mais comum e também mais usado para preparar os alimentos; neste sal pelas leis brasileiras deve-se adicionar o mineral iodo para evitar o bócio, devido o nosso solo ser pobre em Iodo.

Tipos de sal

Sal marinho: Existem diversos tipos, dependendo da procedência e a cor de seus cristais pode variar. Muito usado na cozinha macrobiótica.

Sal grosso: Não refinado, apresenta-se na forma em que sai da salina. Na culinária é comumente usado em churrasco, assados de forno e peixes curtidos.

Sal light: seu teor de sódio é reduzido, sendo fruto da mistura de partes iguais de cloreto de sódio e cloreto de potássio. É ideal para pessoas em dietas com restrição ao sal .

Sal kosher: Este sal contém cristais grossos e irregulares que tanto pode ser extraído de mina ou do mar, desde que seja sob supervisão de rabinos. Sendo sua granulação mais grossa, tem a preferência dos chefes de cozinha, porque adere com muito mais facilidade a superfície das carnes.

Sal de Guérande: Considerado como o melhor do mundo este sal tem sua produção artesanal. Extraído da cidade de Guérande, região da Grã-Bretanha, França, torna-se um condimento caro.

Sal defumado: Tem sabor e aroma próprios que dão um toque especial às preparações.

Sal de aipo: É um sal de mesa misturado com grãos de aipo secos e moídos . É utilizado para dar melhor sabor aos grelhados de peixes, carnes e caldos consommés.

Gersal: Também muito utilizado na cozinha macrobiótica. É um sal misturado com sementes de gergelim tostadas e amassadas.

Sal rosa do Himalaya: Sal que é extraído das rochas da cadeia montanhosa do Himalaia. É um sal da moda e que nenhum estudo conseguiu provar sua superioridade.

Dose máxima diária de Sal

O mínimo de Sal necessário para o homem é 1,2g/dia, abaixo disso o paciente pode apresentar aumento da mortalidade por todas as causas.

Em 2005 a Organização Mundial de Saúde preconizou que a dose máxima diária de Sal (prestem atenção = NaCl e não apenas o Sódio isoladamente) seria de 5 gramas por dia (5g/dia), o que em medidas caseiras corresponde e aproximadamente 1 colher de café cheia.

Portanto se em 1grama temos 0,4g de Sócio, em 5 gramas temos (+- 1colher de café) 2gramas de sódio. Logo o máximo a ser consumido de Sódio por dia é 2gramas/dia.

Em novembro de 2010 o Governo Brasileiro divulgou um acordo com a indústria para a redução do teor de sódio (e de glicose) dos produtos alimentícios. A redução deverá ser gradativa a fim de que os brasileiros não estranhem. Portanto, segundo o acordo, até 2020 os alimentos industrializados do Brasil deverão ter 50% menos sódio que hoje em dia. Estudos mostram que o brasileiro ingere em média 10g/dia.

Na época José Gomes Temporão (ministro da saúde) afirmou “ A redução do teor de sal é um novo desafio. O consumo excessivo pode causar, a longo prazo, problemas de saúde pública como hipertensão arterial sistêmica (HAS), entre outros. Entregamos à Abia um documento técnico com prioridades para a redução. Haverá agora o desenvolvimento de um trabalho técnico, com estabelecimento de metas, para que esse trabalho continue avançando. Estudos apontam que a redução de 3 gramas no consumo diário de sal levaria a uma redução de 13% nos casos de Acidente Vascular Cerebral (AVC) e 10% nas doenças isquêmicas do coração”.

Redução de 6 gramas para 5 gramas por dia de Sal

As novas diretrizes brasileiras de hipertensão (elaborada pela Sociedade Brasileira de Nefrologia), publicadas em 2016 afirmam que:

1 – “Ingestão excessiva de sódio tem sido correlacionada com elevação da Pressão arterial (PA). A população brasileira apresenta um padrão alimentar rico em sal, açúcar e gorduras. Em contrapartida, em populações com dieta pobre em sal, como os índios brasileiros Yanomami, não foram encontrados casos de HAS. Por outro lado, o efeito hipotensor da restrição de sódio tem sido demonstrado”.

2 – “A relação entre PA e a quantidade de sódio ingerido é heterogênea. Esse fenômeno é conhecido como sensibilidade ao sal. Indivíduos normotensos com elevada sensibilidade à ingestão de sal apresentaram incidência cinco vezes maior de HAS, em 15 anos, do que aqueles com baixa sensibilidade. Alguns trabalhos demonstraram que o peso do indivíduo ao nascer tem relação inversa com a sensibilidade ao sal e está diretamente relacionado com o ritmo de filtração glomerular e HAS na idade adulta”.

3 – “Uma dieta com baixo teor de sódio promoveu rápida e importante redução de PA em hipertensos resistentes. Apesar das diferenças individuais de sensibilidade, mesmo modestas reduções na quantidade de sal são, em geral, eficientes em reduzir a PA. Tais evidências reforçam a necessidade de orientação a hipertensos e “limítrofes” quanto aos benefícios da redução de sódio na dieta. A necessidade diária de sódio para os seres humanos é a contida em 5 g de cloreto de sódio ou sal de cozinha. O consumo médio do brasileiro corresponde ao dobro do recomendado. Dieta hipossódica: grau de recomendação IIb e nível de evidência B”.

Portanto, as sociedades brasileiras de nefrologia, cardiologia e hipertensão adotaram a redução de 6 gramas para 5 gramas de Sal por dia. O mesmo limite adotado pela Organização mundial de Saúde (OMS) em 2005.

A redução em 1g pode parecer ínfima mas tem um grande impacto em saúde pública. Segundo um estudo publicado em Fevereiro de 2010 na maior revista científica do mundo (The New England Journal of Medicine), mostrou que a redução 6 para 5g/dia evita 10% das mortes por doenças cardiovasculares, sobretudo infarto e derrame. O que representa, em termos globais, em torno de 1 milhão de vidas salvas anualmente. Para hipertensos há um aumento de 4 anos na expectativa.

Segundo Marcus Bolívar Malachias (presidente da sociedade Brasileira de Cardiologia) “Os benefícios aumentam proporcionalmente à quantidade reduzida”.

Sal e hipertensão arterial

O sal começou a aparecer nas diretrizes médicas a partir dos anos 80, quando a Associação Americana do Coração relacionou o consumo excessivo do mineral a um aumento nos riscos de hipertensão, doença responsável por 54% das mortes por derrame e 47% dos óbitos por infarto.

Descobriu-se que, depois da genética, o excesso de sal é o fator de maior influência para a pressão alta. Quando em excesso, além de ter ação vasoconstritora, o mineral aumenta o volume de sangue circulante pelas artérias, agredindo a parede dos vasos. A lesão, por sua vez, facilita o depósito de gorduras e reduz a síntese de substâncias vasodilatadoras. Com isso, as artérias enrijecem e têm seu calibre diminuído. A PA, portanto, aumenta.

O ideal é que ela não ultrapasse a marca dos 120 por 80. O número 120 corresponde a pressão máxima ou sistólica e equivale à força do fluxo de sangue contra a parede dos vasos, quando o músculo cardíaco se contrai e bombeia sangue para o resto do organismo. Já o 80 corresponde à pressão diastólica ou mínima, refere-se à medição no momento em que o coração relaxa e se enche de sangue. Quando a sistólica ultrapassa 140 e a diastólica 90 o quadro é de hipertensão.

No Brasil, 30% dos adultos estão doentes – o que representa cerca de 30 milhões de homens e mulheres. Em oito de cada dez desses casos, a hipertensão é produto de uma combinação de múltiplos fatores – e o consumo excessivo de sal é um aspecto preponderante entre diversos fatores de risco (obesidade, sedentarismo e stress). Portanto, faz-se necessário controlar a ingesta de Sal.

Portanto, uma dica minha (Dr. Frederico Lobo): utilize o mínimo possível de sal no preparo dos alimentos, no começo pode-se estranhar o sabor, porém depois acostuma-se. Substitua o sal por temperos naturais como: salsinha, cebola, orégano etç. Existe o que chamamos de sódio oculto nos alimentos. Abaixo, listo os alimentos (na maioria das vezes industrializados) que são ricos em sódio e muitas vezes ingerimos:

Carnes processadas e embutidos: presunto, mortadela, copa, bacon, paio, salsicha, lingüiça, salaminho e salame, carne seca, chouriço, etc.
Aves processadas: nuggets de frango, por exemplo.
Queijos amarelos: parmesão, prato, provolone, cheddar, suíço, roquefort.
Bolos prontos, arroz de preparo rápido, patês.
Alimentos enlatados e conservas: aspargos, milho, ervilha, azeitona, palmito, picles, alcaparras. Além do excesso de sal, possuem conservantes. Uma alternativa é deixa-los de molho em duas águas antes de consumí-los.
Biscoitos salgadinhos, bolacha de água e sal, etc.
Manteiga ou margarina com sal.
Macarrão instantâneo, sopas em pó.
Temperos e molhos industrializados: caldos concentrados e extratos de carne/frango/legumes, temperos prontos (Arisco, Sazon, Ajinomoto, etc), catchup, mostarda, maionese, molho de soja (shoyo), molho inglês, molhos de salada, extrato e molho e tomate. Todos são ricos em sódio porém nosso paladar não percebe. O mesmo acontece com os refrigerantes ditos Diet ou Light, na maioria das vezes possuem alto teor de Sódio.

Atenção para o rótulo dos alimentos

Existem nos mercados produtos chamados “substitutos do sal” (como o sal light). Entretanto, a maioria deles substitui o sódio por potássio e, portanto, não devem ser usados por pacientes com problemas renais.

Uma dúvida frequente dos meus pacientes é com relação ao que fazer no restaurante. Dicas:

Dar preferência a alimentos frescos, que possuem menos sal;
Evitar pratos e molhos com queijo (apesar do cálcio promover relaxamento das artérias, geralmente tem alto teor de sódio nessas preparações);
Escolher carnes grelhadas ou assadas; evitar frituras e carnes com molhos;
Em caso de saladas, pedir o molho separadamente; dar preferência ao vinagre (ou limão) e azeite.
Faça uso de ervas no preparo dos alimentos; prepare uma mistura de temperos que mais lhe agrada e coloque-os moídos em um recipiente (tipo saleiro, com buracos maiores), para serem utilizados à mesa. Tais temperos podem ser encontrados em casas de produtos naturais. Utilizo um chamado Tempero Terapêutico e que contém diversas ervas e especiarias.

O melhor sal

O Sal marinho possui vários minerais que são retirados durante o refinamento, portanto quando me perguntam qual o melhor tipo de sal, geralmente recomendo: qualquer sal menos o rosa e o refinado.

Outros fatores que influenciam na HAS

Estresse: Um fator que pode promover aumento da PA é o estresse emocional. As causas do estresse podem variar de acordo com o indivíduo. O melhor a fazer é se possível, identificar o motivo gerador da tensão e eliminá-lo. Na impossibilidade, deve-se procurar encarar a situação com mais leveza, buscar auxílio em psicoterapia, meditação transcendental, mindfulness, atividades que promovam relaxamento mental, tais como yoga, caminhadas.

Cálcio: O déficit de cálcio também pode piorar a HAS. Alimentos ricos em cálcio são essenciais para a diminuição da pressão, mas não pense que somente o leite é rico em cálcio. Outras fontes boas de cálcio e que devem ser consumidas diariamente são: brócolis, espinafre, couve, ovos cozidos, sardinha, atum, gergelim, tofu, castanhas.

Potássio: Alimentos ricos em potássio também são essenciais para a diminuição da pressão arterial. A cada 100gramas desses alimentos você encontrará a respectiva quantidade de potássio:

Ameixa seca (616mg);
Amendoim torrado sem sal (740mg);
Banana (370mg);
Batatas (400mg),
Uva passa (842mg);
Chicória (519mg),
Cogumelos (669mg);
Couve (400mg),
Damasco seco (1179mg),
Ervilhas verdes e vagem (937mg);
Feijão azuki (1300mg),
Polpa de tomate (88mg),
Soja (800mg).

Magnésio: O magnésio é um dos minerais mais abundantes em nosso planeta e está envolvido no mecanismo de relaxamento dos vasos, com isso diminuição da pressão arterial. No cerrado pelo menos é muito comum os pacientes apresentarem déficit de magnésio. Tal deficiência se deve a três fatores principais:

Na manipulação de alimentos (refino) mais de 80% do Magnésio é perdido devido a remoção do gérmen e das camadas externas dos grãos,
O solo brasileiro é naturalmente pobre em Magnésio e com a monocultura praticada por séculos o teor ficou ainda menor. Inúmeros estudos demonstraram que locais onde o solo é pobre em magnésio a incidência de hipertensão arterial e doenças cardíacas é maior. Além disso um estudo Finlandês mostrou que a suplementação de Magnésio na água sob a forma e um sal evidenciou redução na incidência de doenças cardíacas.
O terceiro fator é a ingesta de alimentos refinados e com alto índice glicêmico. Alimentos com índice glicêmico elevado solicitam uma maior quantidade de insulina. Para que a insulina se ligue ao receptor e promova a entrada de glicose na célula, utiliza-se magnésio, potássio e fósforo, logo uma dieta rica em carboidratos, favorece depleção dos níveis de magnésio.

O magnésio está envolvido em mais de 300 reações metabólicos essenciais. As principais fontes de magnésio são:

Grãos integrais (aveia, arroz integral, trigo integral, farelo de milho e de arroz),
Nozes e sementes secas: sementes de abóbora, girassol (torrada), gergelim. Amêndoas, castanhas, amendoim, pistache, soja, nozes
Frutas: banana, abacate,
Verduras e legumes: folha de beterraba, beterraba, grão-de-bico, figo seco, feijão, ervilha, mandioca (raiz), lentilhas, quiabo, batata com casca, fécula de batata, figo (seco), uva passa, algas marinhas, soja, espinafres, couve.
Ostras, soja e seus derivados, rapadura (ocasionalmente)

Bebida alcoólica: Diminua o consumo de bebidas alcoólicas, pois elas aumentam a diurese, podendo posteriormente aumentar a pressão arterial. Por isso, os homens não devem ultrapassar o limite diário de 60 mililitros de bebidas destiladas (uísque, vodca, aguardente etc.), ou 240 mililitros de vinho, ou 720 mililitros de cerveja (2 latinhas/dia). As mulheres e os indivíduos de baixo peso devem limitar a ingestão de álcool à metade da quantidade permitida aos homens. Se você não consegue se enquadrar nesses limites, sugere-se a abstenção de bebidas alcoólicas, pois, além de fazer subir a pressão, o álcool é uma das causas de resistência ao tratamento anti-hipertensivo, causando gastrite, problemas no fígado, no coração e no cérebro, sem contar os problemas sociais provocados pela bebida.

IMC acima de 25: Procure manter-se em seu peso ideal. O excesso de peso também aumenta consideravelmente o risco de hipertensão, um famoso estudo (Framingham) demonstrou que em pacientes obeso, a incidência de hipertensão era 8 vezes maior. Estimou-se que para cada 1kg acima do peso ideal, a pressão eleva-se 1mmHg.

Sedentarismo: Pratique um exercício físico, pois eles ajudam a diminuir a pressão arterial. Se possível sempre deve ser realizado sob supervisão. A assiduidade é um fator importante, caso não exista contraindicação, faça atividade física diariamente. O seu coração agradece.

Tabagismo: O tabagismo é o mais importante fator de risco, passível de prevenção, para as doenças cardiovasculares, sendo responsável por um em cada seis óbitos. A nicotina aumenta a pressão arterial e acelera a progressão da aterosclerose que pode gerar infarto ou derrame (depósito de gorduras nas paredes das artérias). Portanto, abandonar o tabagismo deve ser a primeira providência do hipertenso. Além disso, o cigarro aumenta o risco de trombose, câncer de pulmão, mama, próstata, intestino, boca e diminui a elasticidade da pele favorecendo o envelhecimento.

Antiinflamatórios: Cuidado com os antiinflamatórios pois eles podem aumentar a sua pressão, quando algum médico receitar um antiinflamatório sempre diga que é portador de hipertensão. Exemplos de Antiinflamatórios: Diclofenaco, AAS, Nimesulida, Piroxicam, Meloxicam, Ibruprofeno.

Sono: Há cerca de uma década tem surgido inúmeros estudos mostrando que pacientes com insônia ou outros distúrbios do sono tendem a ter pressão arterial mais alta. Um boa noite de sono, além de reparadora auxilia a diminuir o nível de estresse, eleva a produção de substâncias que diminuem a tensão nos vasos sanguíneos e com isso favorece uma melhora na pressão arterial.