Nutrologia e Doença Celíaca

Para explicarmos o que é a Doença Celíaca (DC), antes precisamos entender o que é o glúten?

Glúten é uma proteína de serve que está presente no trigo. Mas frequentemente esse termo é utilizado para denominar proteínas semelhantes que estão presentes na cevada (Hordeína), no centeio (secalina). Ele é formado por duas proteínas: a glutenina e gliadina. Sendo que a glutenina confere viscosidade e elasticidade, enquanto que a gliadina é responsável pela extensibilidade da massa do pão.

O que é a Doença celíaca?

Consiste em uma doença do intestino delgado (enteropatia) que acomete crianças e adultos geneticamente predispostos, fazendo com que esses não tolerem nada que contenha glúten.

É uma doença sistêmica, autoimune desencadeada pela ingestão do glúten. Caracteriza-se pela inflamação crônica na mucosa intestinal, podendo levar a uma atrofia das vilosidades intestinais e gerando uma má absorção intestinal de vários nutrientes, além de manifestações clínicas.

Resumindo, na DC ocorre a presença de:

Combinação de manifestações clínicas glúten-dependentes (sintomas e sinais)
Presença de anticorpos específicos para a DC: anticorpo antitransglutaminase tecidual (TG2), anticorpo endomisial (EMA) e anticorpo contra as formas deamidadas de peptídeos gliadina
Marcadores genéticos: HLA -DQ2 e HLA -DQ8
Presença da enteropatia

Aspectos epidemiológicos
Estima-se que acometa 1% da população da população mundial. De acordo com uma revisão sistemática e meta-análise publicada em 2018 DC é um problema de saúde pública global. Os seguintes dados são apontados:

A prevalência global dessa condição é de 1,4% com base em achados sorológicos e 0,7% com base em achados de biópsia (soroprevalência de 1,4% e prevalência de 0,7% )
A prevalência global de DC varia com sexo, idade, e localização geográfica.
A prevalência global de DC tem aumentado ao longo do tempo, passando de 0,6% entre 1991 a 2000 para 0,8% entre 2001 e 2016.

Infelizmente, no Brasil ainda não temos um estudo multicêntrico que defina a prevalência da DC, mas estima-se com base na prevalência mundial que haja no Brasil hoje cerca de 2 milhões de celíacos, sendo que a grande maioria ainda não tem diagnóstico.

Fisiopatologia e fatores de risco
A fisiopatologia ainda não está muito bem estabelecida, mas sabe-se que fatores genéticos combinados a fatores ambientais favorecem o surgimento da DC.
Os fatores genéticos estão fortemente relacionados com o desenvolvimento da DC, que se trata de uma doença poligênica. A presença do HLA -DQ2 (alelos DQA1∗05/DQB1∗02) é identificada em 90 a 95% dos celíacos, e em 5 a 10% dos portadores da doença é identificada a presença do gene HLA -DQ8 (DQA1∗0301/DQB1∗0302). Embora a presença dos genes HLA -DQ2 e DQ8 para o desenvolvimento da DC seja fundamental, sua existência não é sinônimo de que um indivíduo desenvolverá, obrigatoriamente, a doença. Cerca de 30 a 40% da população mundial possui os genes HLA -DQ2 e DQ8; entretanto, apenas 2 a 3% desenvolvem a DC, o que indica que outros genes e fatores ambientais são necessários para que a doença se manifeste.
Fatores protetores (controversos): Amamentação e exposição ao glúten após os 4 meses durante a introdução alimentar

Fatores de risco:

Ausência de aleitamento materno
Infecções gastrintestinais na infância
Modificações genéticas do trigo (controverso)
Processos industriais empregados para melhorar a qualidade dos alimentos, como a utilização de enzimas transglutaminase microbiana (mTG);
Padrões dietéticos ocidentais, que promovem o consumo de elevadas quantidades de glúten.

Existem algumas patologias que, recorrentemente, são associadas à DC; entre elas, citam-se:

Diabetes mellitus tipo 1 – 3 a 12%;
Síndrome de Down – 5 a 12%;
Doença autoimune da tireoide – > 7%;
Síndrome de Turner – 2 a 5%;
Síndrome de Williams – > 9 %;
Deficiência de imunoglobulina A (IgA) – 2 a 8%;
Doença autoimune do fígado – 12 a 13%.

O quadro clínico da DC
Manifestações clínicas podem ser divididas em:
Gastrintestinais:

Diarreia crônica;
Constipação crônica;
Dor abdominal;
Náuseas;
Vômitos;
Distensão abdominal.

Extra-intestinais:

Déficits de ganho de peso e altura;
Atraso na puberdade;
Anemia crônica;
Osteopenia ou osteoporose;
Defeitos no esmalte dentário;
Irritabilidade;
Fadiga crônica;
Neuropatia;
Atrite/artralgia;
Amenorreia;
Aumento nos níveis das enzimas hepáticas;
Abortamento de repetição

Classificação
Segundo as Definições de Oslo, a DC pode ser classificada de acordo com os sintomas identificados:

Clássica – quando os sintomas são caracterizados pela presença de mal absorção intestinal, com ocorrência de diarreia, esteatorreias, vômitos, distensão abdominal, flatulência, perda de peso e déficit de crescimento;
Não clássica – os sintomas são intestinais, porém não envolvem mal absorção, como no caso de pacientes que apresentam constipação e dor abdominal;
Subclínica – os sintomas são extraintestinais, como quando há presença de anemia ferropriva, de anormalidades nas funções do fígado, osteoporose etc;
Assintomática – nos casos em que há ausência de sintomas.

Diagnóstico
Pode ser dado pelo Nutrólogo, Gastroenterologista, Pediatra. Importante salientar que o nutricionista não dá diagnóstico nosológico (doença), mas terá papel crucial no tratamento.
A Biópsia (6 fragmentos) de intestino delgado, até o momento, é considerada o método padrão-ouro para o diagnóstico da DC. Porém, pode apresentar falsos negativos. +A pesquisa de Auto-anticorpos:

Anti-transglutaminase tecidual (TG2) IgA: o que solicitamos para triar
Anticorpo endomisial (EMA) IgA,
Anticorpo contra as formas deamidadas de peptídeos gliadina IgA

É importante salientar que durante a pesquisa para fechar o diagnóstico o paciente deverá estar consumindo glúten, para evitar falsos negativos.

Tratamento
O tratamento consiste na remoção total dos alimentos com glúten:“Remoção total? Nem um pouquinho?” Não, nem um pouquinho. É remoção total.
Isso pode ser bastante difícil devido alguns fatores:

A contaminação (cruzada) dos alimentos com o glúten, que ocorre quando os alimentos sem glúten entram em contato com os que contêm
glúten no armazenamento ou na manipulação;
Elevado custo dos produtos sem glúten;
Restritas opções de produtos sem glúten.

A principal dúvida dos pacientes após o diagnóstico é: Quais são os alimentos permitidos para quem tem doença celíaca?

Cereais: arroz, milho.
Farinhas: mandioca, arroz, milho, fubá, féculas.
Gorduras: óleos vegetais e animais, manteiga.
Frutas: todas, ao natural e sucos.
Laticínios: leite, manteiga, queijos e derivados.
Hortaliças, raízes e leguminosas.
Carnes e ovos: aves, suínos, bovinos, caprinos, miúdos, peixes, frutos do mar.
Sementes e oleaginosas

E como o Nutrólogo vai te auxiliar?
Na minha prática, inúmeras vezes dei o diagnostico de doença celíaca ao acaso. Pacientes que vieram consultar devido diarréia ou intolerâncias alimentares. Porém, como atraio pacientes celíacos (meu nutricionista é portador), nos últimos anos tenho solicitado a anti-tranglutaminase IgA para quase todos os pacientes com doença celíaca. E o que mais me assusta é a quantidade de pacientes que recebem o diagnóstico já tardiamente, ou seja, na vida adulta.

No caso acima, falei de triagem, investigação de sintomas, mas uma vez já estabelecido o diagnóstico, como o Nutrólogo poderá ajudar um paciente celíaco? Para responder essa pergunta é preciso entender que essa enteropatia cursa com alteração na absorção de nutrientes, em especial de vitaminas e minerais. Portanto, faz-se necessário dosar alguns nutrientes específicos que comumente podem estar baixos nos celíacos. Além disso, esses pacientes podem apresentar outras doenças do trato digestivo ou doenças sistêmicas. Logo, deve-se investigar melhor esse paciente, acolher, ouvir atentamente as queixas. Fazer um recordatório alimentar e analisar se há risco nutricional.

Há ainda os riscos de uma dieta sem glúten não supervisionada. Ou seja, muitas vezes o paciente recebe o diagnóstico e por anos segue uma dieta que acredita ser adequada. Quando vem à consulta, detectamos vários déficits nutricionais. Esse é o principal papel do Nutrólogo na Doença celíaca.

O Nutrólogo com bom senso, assim como o gastro, encaminhará esse paciente para um nutricionista elaborar um plano alimentar nutricionalmente equilibrado. No meu caso, todos meus pacientes encaminho para o Rodrigo Lamonier, já que ele é o Nutricionista que treinei, atende comigo e entende muito de doença celíaca, por ser portador. Ou seja, conhece todos os desafios que o paciente encontrará.
O Rodrigo Lamonier atende presencial e online. Para agendar com ele clique aqui.

Autor: Dr. Frederico Lobo – Médico Nutrólogo – CRM-GO 13192 – RQE 11915 / CRM-SC 32949 – RQE 22416
Bibliografia:

FENACELBRA – https://www.fenacelbra.com.br/doenca-celiaca
Leonard MM, Sapone A, Catassi C, Fasano A. Celiac Disease and Nonceliac Gluten Sensitivity: A Review. JAMA. 2017 Aug 15;318(7):647-656. doi: 10.1001/jama.2017.9730. PMID: 28810029.
Nascimento AB, Fiates GMR. Doença celíaca e sensibilidade ao glúten não celíaca: da etiologia à abordagem nutricional. In: Associação Brasileira de Nutrição; Vaz EM, Fidelix MSP, Nascimento VMB, organizadores. PRONUTRI Programa de Atualização em Nutrição Clínica: Ciclo 3. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2014. p. 45-78. (Sistema de Educação Continuada a Distância; v. 3).
Naik RD, Seidner DL, Adams DW. Nutritional Consideration in Celiac Disease and Nonceliac Gluten Sensitivity. Gastroenterol Clin North Am. 2018 Mar;47(1):139-154. doi: 10.1016/j.gtc.2017.09.006. Epub 2017 Dec 7. PMID: 29413009.