Fadiga x Síndrome da Fadiga crônica – Como o Nutrólogo pode te auxiliar?

É comum os pacientes me falarem que acham ser portadores de Síndrome da Fadiga crônica (SFC ou doença de intolerância ao esforço sistêmico – DIES). Na maioria das vezes confundem fadiga com DIES. Então bora compreender a diferença e entender como o Nutrólogo pode auxiliar o paciente fadigado.

Diferença básica

Fadiga é um sintoma. SFC é um conjunto de sinais e sintomas que tem como peça central o sintoma fadiga, combinado com mal-estar após esforço e sensação de sono não reparador.

Digo que toda Síndrome da fadiga crônica (DIES) tem fadiga no seu quadro clínico, mas nem todo paciente com fadiga se encaixa na Síndrome da fadiga crônica.

Na maioria dos casos, o diagnóstico de síndrome de fadiga crônica é um diagnóstico de exclusão, no qual a fadiga persiste por pelo menos 6 meses e de acordo com a Academia Nacional de Medicina, o diagnóstico de SFC requer obrigatoriamente a presença dos 3 sintomas abaixo e a intensidade dos sintomas deve ser moderada ou grave por pelo menos 50% do tempo:

1) Fadiga: diminuição ou prejuízo perceptível na capacidade de um paciente de se envolver em atividades que desfrutava antes do início da doença, com esse prejuízo continuando por mais de 6 meses e associado a fadiga grave de início recente, não relacionada ao esforço e não aliviado pelo repouso.
2) Mal-estar pós-esforço (PEM): Os pacientes apresentam piora dos sintomas e função após exposição a estressores físicos ou cognitivos que foram previamente bem tolerados.
3) Sono não reparador: Os pacientes se sentem tão cansados após uma noite de sono.

O cumprimento do critério para o diagnóstico requer todos os 3 sintomas acima, juntamente com um dos sintomas abaixo:

Comprometimento cognitivo: Problemas com o pensamento ou função executiva, agravados por esforço, esforço ou estresse ou pressão do tempo.
Intolerância ortostática – Agravamento dos sintomas ao assumir e manter a postura ereta. Os sintomas são melhorados, embora não necessariamente eliminados, deitando-se ou elevando os pés.

A SFC é uma doença biológica, não um distúrbio psicológico. A patogênese exata é desconhecida. Numerosos mecanismos e moléculas foram implicados que levam a anormalidades na disfunção imunológica, regulação hormonal, metabolismo e resposta ao estresse oxidativo, incluindo função prejudicada das células natural killer e/ou função das células T, citocinas elevadas e autoanticorpos (fator reumático, anticorpos antitireoidianos , antigliadina, anticorpos anti-músculo liso e aglutininas frias).

Suspeita-se de infecções; no entanto, nenhum papel causal foi estabelecido.

Pacientes com SFC chegam ao pronto-socorro com uma lista complexa de sintomas, incluindo intolerância ortostática, fadiga, mal-estar pós-esforço (PEM) e diarreia.

CFS afeta 836.000 a 2,5 milhões de americanos. Estima-se que 84-91% dos indivíduos com a doença não foram diagnosticados; portanto, a verdadeira prevalência é desconhecida.

No geral, a SFC é mais comum em mulheres do que em homens e ocorre mais comumente em adultos jovens e de meia-idade.

A idade média de início é de 33 anos, embora casos tenham sido relatados em pacientes com menos de 10 anos e mais de 70 anos. Pacientes com SFC sofrem perda de produtividade e altos custos médicos que contribuem para uma carga econômica total de US$ 17 a 24 bilhões anualmente.

A SFC foi originalmente denominada encefalomielite miálgica (EM) porque os médicos britânicos notaram um componente muscular esquelético manifestando-se como fadiga crônica e um componente encefalítico manifestando-se como dificuldades cognitivas. No entanto, esse termo é considerado impreciso por alguns especialistas porque há falta de encefalomielite em exames laboratoriais e de imagem, e a mialgia não é um sintoma central da doença.

A National Academy of Medicine (anteriormente The Institute of Medicine) propôs que a condição fosse chamada de doença de intolerância ao esforço sistêmico (SEID) para refletir melhor o sintoma definidor da condição, o mal-estar pós-esforço.

A causa da SFC é desconhecida e não há testes diretos para diagnosticar a SFC. Se a fonte da fadiga puder ser explicada, o paciente provavelmente não tem SFC. O diagnóstico é de exclusão que atende aos critérios clínicos abaixo.

Etiologia

Muitos vírus foram estudados como causas potenciais de SFC; no entanto, nenhuma relação causal definitiva foi determinada. Historicamente, herpesvírus humano tipo 6, enterovírus, vírus da rubéola, Candida albicans , bornavírus, Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae, retrovírus, vírus coxsackie B, citomegalovírus e vírus relacionados ao vírus da leucemia murina xenotrópica foram estudados e não foram encontrados para causar CFS.

Algumas pessoas infectadas com vírus Epstein-Barr, vírus Ross River, Coxiella burnetii ou Giardia desenvolveu critérios para SFC, mas nem todos os indivíduos com SFC tiveram essas infecções.
Outros estudos observaram alterações no funcionamento das células natural killer (NK) e diminuição da resposta das células T a determinados antígenos específicos.

Fatores ambientais também são suspeitos de desencadear a SFC; no entanto, nenhum fator específico foi identificado.

Laboratório na SFC
Os achados laboratoriais são normais na SFC. Os testes são usados para avaliar outras causas subjacentes de fadiga, como segue:

Hemograma
Bioquímica, incluindo eletrólitos, testes de função renal e hepática
Função da tireoide
Proteína C-reativa
VHS
CPK
Culturas, títulos virais, estudos do líquido cefalorraquidiano (em alta suspeita de infecção

Outros testes podem incluir o seguinte:

Polissonografia
Eletrocardiografia (ECG)
Teste ergométrico
Tilt test
A tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) do cérebro são úteis para descartar distúrbios do sistema nervoso central (SNC) em pacientes com sintomas do SNC inexplicáveis. Os resultados da tomografia computadorizada e da ressonância magnética podem ser normais em pacientes com SFC. Os achados dos estudos de imagem do SNC não são específicos para a SFC e, portanto, são usados apenas para descartar explicações alternativas em vez de diagnosticar a SFC.
De acordo com uma revisão sistemática de Shan et al, a observação consistente da resposta lenta do sinal de ressonância magnética funcional (fMRI) sugere acoplamento neurovascular anormal na SFC. Almutairi et al, em outra revisão sistemática, descobriram que estudos de fMRI demonstraram aumentos e diminuições nos padrões de ativação em pacientes com SFC, mas observaram que isso pode estar relacionado à demanda de tarefas. Eles também notaram que o sinal de fMRI não pode diferenciar entre excitação neural e inibição ou processamento neural específico da função.

Tratamento

O tratamento é amplamente de suporte e se concentra no alívio dos sintomas. Grandes estudos randomizados e controlados, como o Pacing, Graded Activity e Cognitive Behavior Therapy: um estudo randomizado de Avaliação (PACE) e revisões Cochrane recomendaram a terapia cognitivo-comportamental (TCC) como um método eficaz para o tratamento da SFC em adultos. No entanto, o relatório de vigilância do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda contra a TCC.

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) e a Agência de Pesquisa e Qualidade em Saúde (AHRQ) removeram a TCC como tratamento recomendado para SFC devido a evidências insuficientes.

O exercício não é uma cura para a SFC. Uma revisão Cochrane avaliou a terapia de exercício para pacientes com SFC. O estudo descobriu que os pacientes se sentiram menos cansados após a terapia de exercícios e melhoraram em termos de sono, função física e saúde geral.
No entanto, os autores não puderam concluir que a terapia com exercícios melhorou os resultados de dor, qualidade de vida, ansiedade e/ou depressão.

O estudo PACE descobriu que a terapia de exercícios graduais (GET) efetivamente melhorou as medidas de fadiga e funcionamento físico. No entanto, as atualizações do relatório de vigilância das diretrizes do NICE recomendam contra o GET.

Prognóstico

A SFC não tem cura, seus sintomas podem persistir por anos e seu curso clínico é pontuado por remissões e recaídas. Um estudo prospectivo sugere que aproximadamente 50% dos pacientes com SFC podem retornar ao trabalho de meio período ou período integral.

Maior duração da doença, fadiga grave, depressão e ansiedade são fatores associados a um pior prognóstico.

Bons resultados estão associados a uma menor gravidade da fadiga na linha de base, uma sensação de controle sobre os sintomas e nenhuma atribuição da doença a uma causa física.

Apesar da considerável carga de morbidade associada à SFC, não há evidências de aumento do risco de mortalidade.

Pacientes com síndrome de fadiga crônica (encefalomielite miálgica) geralmente relatam fadiga pós-esforço e sensação de cansaço excessivo após tarefas relativamente normais que fizeram por anos antes da SFC sem nenhum problema específico.

Os pacientes também relatam fadiga mesmo após períodos prolongados de descanso ou sono. Pelo menos um quarto dos pacientes com SFC estão confinados à cama ou à casa em algum momento de sua doença. Pacientes com SFC frequentemente relatam uma história de infecção prévia semelhante à gripe que precipitou o estado prolongado de fadiga e seguiu a doença inicial.
Pacientes com SFC geralmente relatam problemas com memória de curto prazo, mas não com memória de longo prazo. Eles também podem relatar dislexia verbal que se manifesta como a incapacidade de encontrar ou dizer uma determinada palavra durante a fala normal. Isso normalmente perturba os pacientes com SFC e pode interferir em sua ocupação.

A Academia Nacional de Medicina observa 5 sintomas principais da SFC:

Redução ou prejuízo na capacidade de realizar atividades diárias normais, acompanhada de fadiga profunda
Mal-estar pós-esforço (piora dos sintomas após esforço físico, cognitivo ou emocional)
Sono não reparador
Deficiência cognitiva
Intolerância ortostática (sintomas que pioram quando a pessoa fica em pé e melhoram quando a pessoa se deita)

Exame físico

O exame físico geralmente não revela anormalidades. Alguns pacientes podem apresentar sinais vitais ortostáticos positivos.

Muitos pacientes com ou sem SFC têm linfonodos pequenos, móveis e indolores que mais comumente envolvem o pescoço, a região axilar ou a região inguinal. Um único linfonodo muito grande, sensível ou imóvel sugere um diagnóstico diferente de SFC. Da mesma forma, a adenopatia generalizada sugere um diagnóstico diferente da SFC.

Na orofaringe, a descoloração roxa ou crescente carmesim de ambos os pilares tonsilares anteriores na ausência de faringite é um marcador frequente em pacientes com SFC. A causa dos crescentes carmesins é desconhecida, mas eles são comuns em pacientes com SFC. No entanto, os crescentes carmesim não são específicos para CFS.

Pontos-gatilho, que sugerem fibromialgia , estão ausentes em pacientes com SFC. A fibromialgia e a SFC raramente coexistem no mesmo paciente.

Considerações de diagnóstico

A SFC é um diagnóstico de exclusão. A principal tarefa diagnóstica é diferenciá-lo de outros distúrbios que também possuem um componente de fadiga. A SFC pode ser distinguida de outras causas de fadiga com base na presença de disfunção cognitiva, que está ausente em quase todos os outros distúrbios produtores de fadiga. Uma vez diagnosticada uma causa específica de fadiga, a SFC é excluída por definição.

É especialmente importante descartar distúrbios sistêmicos, particularmente malignidades linforreticulares, em pacientes que apresentam fadiga.

Outras doenças podem ser excluídas com base na história, exame físico ou achados laboratoriais. Em alguns casos, essas outras causas potenciais de fadiga devem ser reinvestigadas várias vezes.

Diagnósticos diferenciais de SFC

Insuficiência adrenal
Anemia
Doença celíaca
Depressão
Infecção pelo HIV
Hipotireoidismo
Doença de Lyme
Esclerose múltipla
Apneia Obstrutiva do Sono (AOS)
Hipotensão ortostática
Polimialgia Reumática
Síndrome de taquicardia postural (POTs)
Síndrome de hipermobilidade articular
Fibromialgia
Síndrome das pernas inquietas

Tratamento farmacológico

Nenhum medicamento foi aprovado pela FDA para o tratamento da SFC. Ensaios clínicos descobriram que os agentes antivirais são ineficazes no alívio dos sintomas da SFC.

Vários medicamentos demonstraram ser ineficazes, incluindo antibióticos, glicocorticóides, agentes quelantes, vitaminas intravenosas (IV), vitamina B-12 e suplementos vitamínicos ou minerais IV ou orais. Os antidepressivos não têm papel importante no tratamento da SFC.

Um estudo duplo-cego randomizado controlado por placebo para avaliar o efeito da inibição de citocinas com anakinra, um antagonista do receptor de interleucina-1 humana recombinante (IL-1), foi conduzido e não mostrou nenhuma melhora na gravidade da fadiga tanto no curto prazo ( 4 semanas) ou a longo prazo (6 meses). Estudos futuros podem avaliar a inibição de outras citocinas como IL-6, fator de necrose tumoral e/ou interferons.
Até o momento, nenhuma intervenção baseada em evidências está disponível para o tratamento da SFC.

Fadiga isolada e fraqueza muscular

A fadiga isolada é uma queixa extremamente comum no consultório de Nutrologia. Razão? Paciente sempre tende a pensar: estou fraco, pode ser falta de algum nutriente: vitamina, mineral. E na maioria das vezes, após realizarmos um inquérito alimentar, a gente detecta algumas deficiências pontuais. Muitas vezes a baixa ingestão de água pode ser a causa.

O intuito desse texto é auxiliar médicos a pensarem em prováveis etiologias e ampliar o leque de possibilidades de diagnósticos diferenciais.

Epidemiologia

A fadiga ou fraqueza não escolhem classe social e raramente os pacientes apresentam-nas como a principal queixa. Nos EUA é o 9º sintoma mais comum na atenção primária. Já um estudo no Reino Unido mostrou que entre 15.000 pessoas, 38% dos avaliados apresentavam sintoma de fadiga excessiva, sendo que 18% referiam que essa queixa já existia há mais de 6 meses.

Atinge mais mulheres que homens: 28% para 19%.

Apesar de ser um sintoma frequente, há poucos estudos, dada a dificuldade de se encontrar um diagnóstico certeiro. Essa imprecisão acaba prejudicando o estabelecimento de parâmetros (etiologias, fisiopatologia, critérios diagnósticos) que permitam a sua avaliação em estudos metodologicamente bem delineados. Mas via de regra o trabalho é árduo para investigar a provável etiologia. Uma vez detectada, deve-se tratar a causa. Ou seja, não há suplemento milagroso que curará a fadiga.

O médico e fadiga

Embora sejam queixas que o paciente consideram importantes, uma parcela dos médicos rechaçam esses pacientes, justamente pela dificuldade de estabelecimento de um diagnóstico correto. Isso atrapalha a relação médico paciente. O paciente acredita que seja uma causa orgânica e os médicos na maioria das vezes podem achar que seja uma etiologia funcional.

É importante diferenciar a Fadiga convencional da Síndrome da fadiga crônica (Encefalite miálgica ou DIES).

Abaixo um apanhado de causas de Fadiga e fraqueza muscular

Desidratação aguda ou crônica: <30ml/kg/dia de líquido
Desnutrição
Dietas restritivas: principalmente cetogênica e low carb mal elaborada
Sarcopenia
Obesidade
Obesidade sarcopênica
Baixa ingestão de qualquer um dos macronutrientes: Carboidratos, lipídios e proteínas
Deficiência de Ferro
Deficiência de Zinco
Deficiência de Magnésio
Deficiência Potássio
Deficiência de Fósforo
Deficiência de Tiamina
Deficiência de Riboflavina
Deficiência de Vitamina B12
Deficiência de Ácido fólico
Deficiência de Vitamina C
Deficiência de Vitamina D
Estresse crônico
Ansiedade
TDAH
Bipolaridade
Depressão
Insônia
Síndrome da Apnéia obstrutiva do sono
Síndrome de Burnout
Medo do desconhecido
Privação de sono
Medicações: quimioterapia, radioterapia, beta-bloqueadores, insulina, agonistas alfa 2 de ação central, anticolinérgicos, anti-histamínicos, antipsicóticos, antidepressivos, benzodiazepínicos.
Sedentarismo e Overtrainning
Anemias: Ferropriva, Megaloblástica, Falciforme, Talassemias
Neoplasias
Doenças endócrinas: Hipotireoidismo, Hipertireoidismo, Diabetes mellitus tipo 1 e 2, Hipogonadismo, Hipoglicemia, Síndrome da mulher atleta, Síndrome de cushing, Doença de Addison, Climatério
Doenças hepáticas: Insuficiência hepática, Hipertensão portal, Hepatites infecciosas, Hepatite autoimune
Doenças renais: Doença renal crônica
Doenças Pulmonares: Hipertensão pulmonar, Doença Pulmonar obstrutiva crônica, tabagismo
Doenças cardíacas: Insuficiência coronaria (cardiopatia isquêmica), insuficiência cardíaca, Valvulopatias, Arritmias cardíacas, Hipotensão, Sarcoidose
Doenças infecciosas: Hepatites, Doença de Lyme, HIV, Tuberculose, Covid e pós-covid, Parasitoses, Bacteremia oculta, Pós-chikungunya, Pós-zika, Pós-dengue,
Intoxicação crônica por metais tóxicos: alumínio, chumbo, mercúrio, arsênico.
Síndrome da fadiga crônica: não existe fadiga adrenal!
Fibromialgia
Doenças autoimunes: Lúpus eritematoso sistêmico, Artrite reumatoide, Dermatopolimiosite, Doenças do tecido conjuntivo, Doença celíaca, Doença Bheçet
Doenças inflamatórias intestinais: Crohn e retocolite ulcerativa, Supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO), Supercrescimento fúngico (SIFO).
Doenças neurológicas: Esclerose múltipla, ELA, Doença de parkinson, Miastenia Gravis, Doenças neuromusculares
Mitocondriopatias

E como o Nutrólogo poderá te auxiliar?

Brinco com meus alunos que muitas vezes o bom nutrólogo é o porteiro da Medicina, assim como o médico de família e comunidade. Como a anamnese nutrológica é longa, detalhada/minuciosa, o paciente acaba relatando a fadiga como sintoma, ou a fraqueza muscular. Cabendo ao Nutrólogo saber investigar o básico e encaminhar para outros especialistas quando necessário.

Ex. paciente portador de obesidade com queixa de fadiga. Qual a etiologia? Provavelmente a obesidade. Mas porque?

A obesidade leva a um maior risco de síndrome de apnéia obstrutiva do sono, com isso o sono não é reparador. O paciente apresenta ao longo da noite centenas de microdespertares, podendo levar a uma sonolência diurna excessiva e redução da disposição. Além disso, a obesidade leva a uma redução da capacidade cardiopulmonar, o que faz o paciente queixar-se de falta de fôlego ao realizar atividade física, mesmo de baixa intensidade. Para completar, o tecido adiposo do portador de obesidade, produz uma série de substâncias inflamatórias, que levam a um quadro denominado de inflamação crônica de baixo grau, que pode levar ao surgimento do sintoma fadiga e fraqueza muscular. E como o nutrólogo saberá disso? Anamnese, investigando, solicitando exames.

Outras vezes são déficits nutricionais que levam ao sintoma, como por exemplo (o mais comum deles) a ferropenia, ou déficit de ferro. Que muitas vezes ainda não cursa com anemia, apenas redução dos estoques de ferro. Um quadro comum em mulheres, por conta das perdas de ferro via menstruação ou baixa ingestão de fontes de ferro. Cabe ao nutrólogo pedir o panorama do ferro para identificar se existe correlação da fadiga com um provável déficit de ferro.

As vitaminas do complexo B, em especial B1, B2, B3, B5 são vitaminas “energéticas”, ou seja, que participam com metabolismo energético (para produção de energia, via ciclo de Krebs). A baix ingestão de qualquer uma delas pode levar ao surgimento do sintoma: fadiga. E como o nutrólogo saberá? Dosando? Não. A dosagem delas geralmente não é confiável pelos métodos disponíveis. Fazemos com auxílio de um nutricionista o inquérito alimentar, jogamos em um software e vemos que o paciente está atingindo os níveis mínimos dessas vitaminas. Uma vez identificado a suspeita de déficit, tentamos através do ajuste alimentar corrigir o provável déficit ou através da suplementação.

Vitamina B9 e B12

Ambas vitaminas quando deficitárias podem levar ao surgimento de fadiga, já que ambas podem levar a anemia. Ou seja, cabe ao nutrólogo investivar o déficit. Mas nesse caso a dosagem de ambas pode ser útil e confiável.

Em resumo, o nutrólogo pode auxiliar muito na investigação da fadiga, desde que ele tenha experiência. Infelizmente o que se vê hoje, são profissionais justificando fadiga com “déficits hormonais” e saem prescrevendo hormônios iatrogenicamente, sem antes investigar o básico.

Além disso, o nutrólogo deve ser sapiência e expertise para entender quando deve encaminhar esse paciente para o médico do sono, pneumologista, cardiologistas, endócrino, , neurologista, infectologista e até mesmo psiquiatra. Por ser uma queixa que demanda tempo na investigação, os pacientes ficam desassistidos e sofrem gaslighting médico.

Fontes:
https://emedicine.medscape.com/article/235980-overview?src=soc_fb_170627_mscpedt_reference_mdscp_mdscp_update

https://www.ecologiamedica.net/2022/03/conteudo-exclusivo-para-medicos-cansaco.html

https://www.ecologiamedica.net/2022/06/sindrome-da-fadiga-cronica.html